“Nós sabemos que, de facto, temos muitos fármacos disponíveis agora para tratar a psoríase, muito eficazes, no entanto continuam a existir doentes que não respondem, perdem a resposta, que têm efeitos secundários e que, portanto, têm que parar a terapêutica biológica”, introduziu o Prof. Doutor Tiago Torres, afirmado de seguida que “os ensaios clínicos são muito importantes para nós percebermos o funcionamento, a eficácia e segurança de todos estes fármacos, mas no entanto (…) não conseguimos perceber pelos ensaios clínicos o comportamento destes fármacos no nosso dia-a-dia. A persistência em tratamento (ou drug survival) permite-nos fazer esta avaliação na prática clínica diária”. O dermatologista definiu ainda persistência em tratamento como “a duração que o doente se mantém no determinado tratamento até à sua suspensão”, avaliando assim “a eficácia, a segurança, mas também outros fatores como a adesão à terapêutica, a satisfação com o tratamento, quer do médico quer dos doentes”.
O orador explicou que existem dados sobre a persistência em tratamento dos inibidores de TNFα, do ustekinumab e de alguns inibidores de IL-17, mas salientou que com todos os novos fármacos disponíveis, “era importante esta avaliação”, que foi um estudo retrospetivo (Torres et al., Am J Clin Dermatol 2021) que decorreu em vários países: Portugal, Espanha, Itália, Suíça, República Checa, Canadá e EUA. O estudo incluiu 3145 doentes, correspondente a 3312 linhas de tratamento com os seguintes fármacos:
- Ustekinumab (1118, 33,8%)
- Secukinumab (911, 27,5%)
- Ixekizumab (651, 19,7%)
- Brodalumab (116, 3,5%)
- Guselkumab (398, 12,0%)
- Risankizumab (118, 3,5%)
“Era uma população que nós vemos na prática clínica diária”, afirmou o palestrante. Existiam mais homens (61,5%), o IMC médio era de 28,3 kg/m2, e os doentes apresentavam formas de psoríase moderadas a graves, avaliadas por PASI (média 13,8), BSA (média 16,3%) e DLQI (média 14,2), e 34,8% dos doentes tinham artrite psoriática, os quais foram tratados maioritariamente com inibidores de IL-17. Grande parte (46,3%) dos doentes eram naïves para biológicos, sendo esta percentagem maior para ustekinumab (56,8%) e menor para guselkumab (33,9%). Fez-se combinação com metotrexato desde o início em apenas 120 (3,6%) doentes, sendo esta proporção maior no grupo de secukinumab (6,3%).
Os doentes avaliados entraram em terapêutica desde 2012 até dezembro de 2019. Durante este período, 615 doentes descontinuaram o tratamento por falta de eficácia, sendo esta descontinuação maior para ustekinumab (23,2%) e secukinumab (24,3%) e menor para inibidores de IL-23 (guselkumab [6,3%] e risankizumab [3,4%]). A segurança foi causa de descontinuação em apenas 48 (1,4%) dos tratamentos, sendo infeções o problema mais importante, essencialmente casos de Candida (7) em doentes tratados na maioria com inibidores de IL-17. Em 13,5% dos tratamentos houve necessidade de alterar a dose por falta de eficácia, e isto foi mais frequente em doentes tratados com ustekinumab (23,3%). Em 6,1% dos tratamentos houve a necessidade de associar uma terapêutica sistémica, que foi essencialmente o metotrexato, e foi mais observado nos doentes tratados com secukinumab (8,9%).
Quanto à persistência em tratamento, aos 12 meses os inibidores de IL-23 foram aqueles que tiveram uma maior persistência (96,4% para risankizumab, 92% para guselkumab), e secukinumab foi o fármaco que teve uma menor persistência (85,5%). Aos 18 meses, os inibidores de IL-23 continuavam a ser os fármacos com maior probabilidade de manutenção em terapêutica (96,4% para risankizumab, 91,1% para guselkumab) e secukinumab aquele com menor persistência em tratamento (79.9%). Aos 24 meses, o guselkumab mantinha uma grande probabilidade de manter a terapêutica (90,2%), mas a avaliação para risankizumab não foi possível pelo tempo em que tinha sido aprovado; secukinumab foi o fármaco com a menor persistência em tratamento (74,1%), seguido por ixekizumab (79,1%). A avaliação de brodalumab aos 24 meses não deve ser considerada devido ao reduzido número de doentes que atingiram este ponto, devendo-se antes considerar a avaliação aos 18 meses (86%).
A avaliação univariável revelou que os fatores preditivos (p<0,05) para descontinuação, utilizando ustekinumab como referência, foram: sexo feminino, maior IMC, maior peso, presença de artrite psoriática, presença de artrite psoriática periférica, obesidade, diabetes, exposição prévia a terapêuticas sistémicas, exposição prévia a terapêuticas biológicas e número de terapêuticas biológicas prévias. Secukinumab foi o fármaco com maior risco de descontinuação, sendo que guselkumab aquele com maior probabilidade de se manter, e tendo também risankizumab uma tendência para manutenção.
Na análise multivariável final, as variáveis preditivas de descontinuação do tratamento foram: idade, género, terapêutica biológica atual, IMC, artrite psoriática, diabetes, exposição prévia a terapêuticas sistémicas e exposição prévia a terapêuticas biológicas. Mantendo ustekinumab como referência, e ajustando a todas estas variáveis, a descontinuação era mais provável com secukinumab (hazard ratio [HR] 1,297; intervalo de confiança [IC] 95% 1,076-1,563), sendo mais provável os doentes manterem-se em tratamento com risankizumab (HR 0,135; IC 95% 0,019-0,967).
A obesidade levou a que houvesse um maior risco de descontinuação com brodalumab (HR 3,753; IC 95% 1,250-11,26) e com secukinumab (HR 1,558; IC 95% 1,105-2,196), e a experiência com biológicos teve um impacto negativo também com secukinumab (HR 1,727; IC 95% 1,211-2,462).
Concluindo, o Prof. Doutor Tiago Torres afirmou que este é “o primeiro estudo com este tipo de números para avaliar o drug survival de inibidores de IL-17 e IL-23, e esta abordagem multicêntrica, de multi-países é uma vantagem, porque permite-nos, de alguma forma, homogeneizar as várias práticas clínicas”. Quanto às limitações deste estudo, o especialista mencionou o facto de este ser retrospetivo, e de “o período ser muito longo, e nós sabemos que desde 2012 até 2019 vários fármacos foram sendo aprovados e isto pode levar os médicos, de alguma forma, a ter uma maior facilidade de ir diminuindo a persistência em tratamento quando os doentes perdem algum tipo de resposta, e também os nossos objetivos terapêuticos foram aumentando ao longo deste tempo, [pelo que] podemos ter uma maior facilidade em descontinuar os fármacos”.
“Este estudo dá-nos uma visão (…) da utilização destes fármacos, pode-nos ajudar na nossa prática clínica diária, e queria dizer que estamos a promover e estamos a fazer colheita de dados para termos uma nova publicação em 2022 com um maior número de doentes”, rematou o Prof. Doutor Tiago Torres.